Neste artigo abordaremos um tema que pode esclarecer muitas dúvidas, por isso resolvemos tratar do tema: possibilidades do plano de saúde custear as despesas de acompanhante do paciente idoso internado em hospital.
Muito se discute sobre a questão do custeio de despesas pelos planos de saúde ao acompanhante, diante da importância do assunto, o Superior Tribunal de Justiça se pronunciou sobre o assunto em recente decisão da 3ª Turma do STJ (vide final do nosso artigo).
No caso do paciente idoso internado em hospital, a operadora do plano de saúde normalmente se nega a custear as despesas do acompanhante do paciente idoso. Mas, qual seria o argumento da operadora do plano?
As operadoras, em regra, se baseiam no artigo 12, inciso II, alínea “f” da Lei 9.656/98 (Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), ou seja, só seria obrigado a custear, de acordo com a lei em comento, os casos de acompanhantes de pacientes menores de 18 anos:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - quando incluir internação hospitalar:
f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos.
Importante lembrar que a questão do nosso artigo não se trata de menor de idade, mas sim de paciente idoso, por isso não poderia ser aplicada a lei citada anteriormente, já que o idoso possui um estatuto próprio (Lei 10.741/2003 - Estatuto do Idoso), o qual prevê o direito ao acompanhante:
Art. 16. Ao idoso internado ou em observação é assegurado o direito a acompanhante, devendo o órgão de saúde proporcionar as condições adequadas para a sua permanência em tempo integral, segundo o critério médico.
Outro ponto de grande relevância dentro do tema na seguinte hipótese: recusa pelo profissional da saúde em permitir que o idoso seja acompanhado. Havendo tal recusa deverá o profissional justificar por escrito, como informa o artigo 16, parágrafo único do Estatuto em estudo: Parágrafo único. Caberá ao profissional de saúde responsável pelo tratamento conceder autorização para o acompanhamento do idoso ou, no caso de impossibilidade, justificá-la por escrito.
Para complementar a questão tratada pelo Estatuto do idoso a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deixou claro que, caberia aos planos de saúde custear todas as despesas na totalidade dos serviços prestados, ou seja, tudo que for oferecido pelo hospital (a título de exemplo podemos citar: alimentação e taxas básicas relacionadas a permanência do acompanhante na unidade hospitalar ao tempo em que o idoso permaneceu internado).
Para tratar melhor o assunto surgiram as Resoluções Normativas: nº 211/2010, nº 387/2015 e nº 428/2017 (art. 22, inciso VII, alínea “b”, para pacientes a partir de 60 anos de idade).
Um ponto importante de ser enfatizado é que mesmo naqueles contratos celebrados com operadoras de plano de saúde antes do Estatuto do Idoso, tal regra também deverá ser aplicada, ou seja, vale a regra atual.
Por fim trazemos o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça corroborando tudo que fora tratado, assim diz o STJ: A operadora do plano de saúde tem o dever de custear as despesas de acompanhante do paciente idoso no caso de internação hospitalar. STJ. 3ª Turma. REsp 1.793.840-RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 05/11/2019 (Info 660).
O nosso artigo não tem a intenção de esgotar todo o tema, mas sim de informar de forma prática e objetiva os nossos amigos leitores.
Coautoria Dr. Arthur Gabriel
Bruno Ribeiro - é advogado e especialista em Direitos do Consumidor.
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